En estos meses asistimos a una feroz polémica pública en torno a los créditos para la compra de Sovaldi, la nueva super-droga milagrosa para la hepatitis C.
Se dice que los fondos públicos deben ser los más generoso posible porque a causa del costo "principesco" de fármaco (75.000€ un ciclo completo) no es posible darlo a todos los que lo necesitan.

Con la ley de estabilidad, en Italia se decidió asignar mil millones de euros en dos años para la adquisición de Sovaldi (fuente Repubblica)
Se han hecho consultas parlamentarias sobre la discriminación que tiene lugar en el suministro de la droga de forma selectiva sólo para los casos considerados más graves; se discutió con ímpetu sobre los contratos mantenidos en secreto por la industria; hubo quien se indignó por la diferencia de costo en distintos países (900$ por ciclo completo en India, y recientemente mucho menos).
Hemos visto pacientes asintomáticos que, excluidos de la cobertura por parte del Servicio Sanitario Nacional, han sacrificado todos sus ahorros para poder acceder a la cura (un caso: "para curar la hepatitis he pagado 134.000 euro").
Se ha permitido a los fiscales indagar sobre su distribución en los distintos hospitales, geográficamente poco uniforme, y brotaron hipótesis sobre daño por omisión de la atención, en parte debido a que el costo deja a muchos pacientes sin el tratamiento.
La curación es un derecho. Sin embargo...
Parece que nadie tiene la audacia que preguntar, lo que debería ser la base de cualquier lógica racional.

El fármaco Sovaldi del Laboratorio Gilead: ¿funciona?
Si es sì, ¿en qué casos es eficaz y quien lo afirma?
Además , ¿como lo fundamentan?
Si se presta atención a la noticia que hay sobre el Sovaldi, no se encuentra articulo de un diario, incluso en los más acreditados, que no se abandone a afirmaciones categóricas y triunfantes como ¨el fármaco salva vidas¨, ¨el fármaco milagroso¨...Entonces, si se puede ostentar tanta seguridad, significa que el Sovaldi merece una asignación de recursos públicos colosal. Por supuesto, algunos lectores se les pasará por alto el riesgo, aunque sea leve, de revisar un guión por desgracia ya conocido.
No se puede dejar de recordar el caso escandaloso del Laboratorio Roche, el cual, hace pocos meses, fue acusado de haber vendido a gobiernos de todo el mundo, por millones de euros, el fármaco antiviral TAMIFLU, basándose en estudios clínicos que habían sido manipulados. Esta vez el gobierno habrá controlado que cosa están comprando. En efecto, durante los meses siguientes, no pocas entidades independientes han sido mucho más minuciosas y más prudentes que las instituciones.
Sin embargo, la fuerte turbulencia mediática generada por las apremiantes expectativas populares y la comercialización agresiva de Gilead, ha eclipsado las preocupaciones planteadas.

¿Cuales preocupaciones sobre sofosbuvir (llamado Sovaldi por Gilead) han sido eclipsadas y cuales son las evidencias científicas que prueban su eficacia?
Para responder a esta pregunta largamente pasada por alto, reporto la conclusión de un trabajo de revisión extraordinario de Nino Cartabellotta, presidente de la fundación Gimbe (Gruppo Italiano per una Medicina Basata sulle Evidenze), extraordinario principalmente por la lucidez y la impostación contra corriente.

"El sofosbuvir constituye una relevante innovación terapéutica , pero las evidencias disponibles documentan solamente que el fármaco es eficaz en determinar una respuesta virológica sostenida en un porcentaje que llega al 90% en algún (pero no en todos) subgrupo de pacientes.

1) La historia natural de la hepatitis C y las pruebas de eficacia disponibles no justifican en ningún contexto sanitario, independientemente a la disponibilidad de recursos, una política que prevea el tratamiento de todos los pacientes con hepatitis C con el objetivo de prevenir la evolución de la hepatitis crónica en cirrosis, la descompensación de la cirrosis, el desarrollo de hepatocarcinoma, los trasplantes de hígado y la mortalidad.
2) En ausencia de probada eficacia directa sobre la capacidad del sofosbuvir de enlentecer la evolución de la hepatitis C a formas avanzadas de enfermedad o de una robusta validación del end-point secundario (como la carga viral) apostar al potencial de ahorro para el cuidado de la salud es puramente especulativa y no es compatible con los datos científicos (25,26).
3) Asimilar la respuesta virológica sostenida en un paciente a la erradicación del virus de la hepatitis C de la población es una sugestiva pero inverosímil estrategia de salud pública.
4) Considerando que la mortalidad de los pacientes con hepatitis C es muy baja y que ningún estudio ha demostrado que el sofosbuvir reduzca la mortalidad, el término “fármaco salva vida” es impropio y no debería ser utilizado.
5) Definir la prioridad de tratamiento en relación al costo-eficacia del sofosbuvir en varios subgrupos de pacientes representa hoy la única solución aceptable del punto de vista clínico, ético y económico.
6) Los datos relativos a todos los pacientes tratados deben ser recolectados de manera sistemática con el fin de documentar la eficacia y la seguridad del fármaco en el mundo real. Artículo de Nino Cartabellotta bajo licencia Creative Commons Attribution que consiente su utilización, distribución o reproducción en cualquier medio exclusivamente con fines no comerciales, con la condición de indicar siempre el autor y cita original.

En síntesis (pero aconsejo profundizar el texto original completo):
- Los estudios sobre el fármaco hasta hoy, han sido analizados exclusivamente por el fabricante, con evidentes límites metodológicos (cabe señalar que la aprobación del fármaco siguió un procedimiento acelerado, introducido hace unos años en las reglas americanas para simplificar los criterios de experimentación para fármacos ¨muy prometedores¨.).
- Fue documentada una respuesta virológica que en ciertas condiciones llega al 90%, sin embargo no hay evidencia científica de que esta respuesta se corresponda con una mejora de los resultados clínicos.
Esto significa que podemos incluso encontrarnos frente a estudios inaceptables formales (a diferencia de la manipulación de datos por parte de Roche sobre Tamiflu), sin embargo, ellos fueron construidos con el fin de obtener resultados muy positivos gracias a la elección de un objetivo secundario.
En otras palabras, el nuevo super-fármaco funciona muy bien para reducir la carga viral (objetivo secundario), pero hasta hoy no hay datos que indiquen que tal reducción enlentezca la evolución de la hepatitis o reduzca la mortalidad.- No fueron estudiados los efectos adversos que siguen siendo desconocidos.
- En base a los datos disponibles, el uso del súper-fármaco es en general recomendado en los casos de cirrosis y en los casos de intolerancia al interferón (tabla 2).-La respuesta virológica no garantiza la erradicación del virus de la sangre (menos en el individuo en particular) porque esta se mantiene por debajo del umbral de identificación y no permite identificar la persistencia del virus en los tejidos.
Sobre este último punto o sobre la sugestiva idea de que se deba realizar controles masivos para alcanzar la erradicación del virus (rastreo que el laboratorio Gilead promueve fuertemente), se ha expresado recientemente el BMJ con esta intervención, que resumimos en estas conclusiones:

"Si el tratamiento de la hepatitis C quiere ser destinado a cubrir gran parte de los 125-150 millones de personas infectadas en el mundo, la agencia de regulación debe garantizar que el fármaco sea evaluado por un largo período de seguimiento sobre los éxitos clínicos en muchos miles de pacientes y no solamente su marcador secundario (la respuesta virológica NDR).
El costo financiero del tratamiento fue discutido arriba; pero dada la falta de certezas del valor del marcador, dada la ausencia de prueba en cuanto a los resultados clínicos del tratamiento y datos de los eventos adversos causados por los regímenes de administración más recientes, los controles preventivos pueden ser prematuros".

La eficacia de un fármaco frecuentemente es evaluada por la capacidad de modificar ciertos marcadores biológicos, aun cuando no exista evidencia que esos marcadores reflejen un efecto causal de la patología.
Por lo general, un marcador da una indicación de probabilidad.
A veces, como para el famoso caso de PSA, puede no existir ninguna correlación entre el valor del marcador y el proceso fisiológico.
Así un fármaco puede ser considerado muy útil porque muestra un cierto indicador: luego, pero, sucede,y no pocas veces, que las investigaciones sucesivas que indagan sobre la influencia del fármaco sobre la vida real y no sobre los marcadores bioquímicos, reducen drásticamente su eficacia, si es que no se demuestra su total inutilidad. Gracias a nuestro particular y privilegiado punto de vista, sabemos de antemano que un medicamento es bueno y eficaz cuando se demuestra capaz de controlar los síntomas y sobre todo los excesos debilitantes, que es cuando realiza su función sintomática.
Pero cuando hay rumores de que un remedio no alivia los síntomas sino la ¨causa de la enfermedad¨, las antenas se alzan espontánea y repentinamente porque bajo la óptica de las 5LB se trata de un absurdo conceptual estridente como las uñas sobre la pizarra.


Actualización del 22-10-2015 sobre los efectos adversos no del todo estudiados: la Food and Drug Administration lanza una alarma de daños graves al hígado seguido al tratamiento con los nuevos fármacos Viekira Pak y Technivie, productos competencia de Sovaldi y Harvoni.